D-vitamin túladagolás és hiányának tünetei

A D-vitamin egy zsírban oldódó vitamin, az emberi túléléshez nélkülözhetetlen 24 mikrotápanyag egyike. Legfőbb szerepe a kalcium és foszfor anyagcseréjének szabályozása, segítve ezzel a csontok egészségét és erősségét. Emellett erősíti az immunrendszert, javítja a hangulatot, és hozzájárul a sejtnövekedéshez, az izomműködéshez, valamint a kardiovaszkuláris egészséghez.

1. D-vitamin termelődése

A napfény jelenti a legfontosabb természetes forrást: nyáron elegendő lehet heti három alkalommal, 5-30 percet tölteni a napon 11 és 15 óra között (a karok és a lábak fedetlenül hagyásával), hogy a szervezet D-vitamin-raktárai feltöltődjenek és megelőzzük a D-vitamin hiányt. [1][2] Azonban sötétebb bőrtónusú emberek, illetve naptej használata esetén a D-vitamin termeléshez hosszabb időre van szükség. [3] Emellett a D-vitamin természetesen módon is megtalálható bizonyos élelmiszerekben, például zsíros halakban és a tojássárgájában, ezen felül gyakran hozzáadják a tejhez és a tejhelyettesítő termékekhez, hogy fokozzák az étrendi bevitelét.

Figyelmeztetés!

A globális klímaváltozás és az ózonréteg fokozatos elvékonyodása következtében az UV-sugárzás mértéke folyamatosan emelkedik. Fontos, hogy megtaláljuk az egyensúlyt a napvédő használata és a megfelelő mennyiségű napfényben töltött idő között. Amikor a helyi UV-index 3 vagy annál magasabb, az 1-es vagy 2-es Fitzpatrick bőrtípusúaknak legfeljebb 10 percig, a 3-as vagy 4-es bőrtípusúaknak 15 percig, míg az 5-ös vagy 6-os bőrtípusúaknak 30 percig érdemes a napon tartózkodniuk. [4][5]

A globális klímaváltozás és az ózonréteg fokozatos elvékonyodása következtében az UV-sugárzás mértéke folyamatosan emelkedik. Fontos, hogy megtaláljuk az egyensúlyt a napvédő használata és a megfelelő mennyiségű napfényben töltött idő között. Túlzott mértékű napozás miatt kialakuló D-vitamin túladagolással azonban nem kell számolnunk.

2. D-vitamin hatása

A D-vitamin hatását a D-vitamin receptorhoz (VDR) kötődve fejti ki, amely transzkripciós faktorként szabályozza több mint 1000 gén működését, lassú, genomiális hatást eredményezve. [6] Emellett nem-genomiális mechanizmusokon keresztül is hat, gyorsan aktiválva különböző jelátviteli útvonalakat a sejtekben, bár a pontos működési mechanizmusok még nem teljesen tiszták. [7]

Bár a D-vitamin hatásai legfőképpen a csontanyagcserével kapcsolatosak [8][9][10], a D-vitamin receptorok (VDR) szinte mindenhol jelen vannak a sejtekben és szövetekben, ami arra utal, hogy számos élettani folyamatot befolyásolhat. Ezen kívül a D-vitamin hatásai közé tartoznak, de nem kizárólagosan az alábbiak:

1. Az agy fejlődésének támogatása [11]
2. Sejtdifferenciálódás elősegítése [12][13]
3. Gyulladáscsökkentő hatás [14]
4. Antibakteriális hatás [15]
5. Érvédelem [16]
6. Idegrendszer egészsége
7. Kalcium-anyagcsere szabályozása

3. Milyen esetekben érdemes D-vitamint pótolni?

A D-vitamin pótlása különösen fontos bizonyos élethelyzetekben. Az alábbiakban felsorolok néhány esetet, amikor érdemes különös figyelmet fordítani a kiegészítésére, hogy elkerüljük a D-vitamin hiányos állapot kialakulását:

1. Marokkótól északra élő emberek
2. Magas környezetszennyezés
3. Idős kor
4. Sötétebb bőrű személyek [17]
5. Kevés napfény éri a bőrfelületet (téli hónapok) [18]
6. Fokozott naptej használat [19][20]
7. D-vitamin szegény táplálkozás [21]
8. Felszívódási zavarok: Crohn-betegség, cöliákia…
9. D-vitamin szintet csökkentő gyógyszerek: antiepileptikumok, szteroidok, PPI, rifampicin, tenofovir, efavirenz, orlistat [22]

4. Mi a különbség a D2 és a D3 vitamin között?

A D-vitamin két formája található meg a természetben. A D2-vitamin (ergokalciferol) elsősorban növényekben, például gombákban fordul elő, míg a D3-vitamint (kolekalciferol) főként állati eredetű ételekben, például zsíros halakban, tojássárgájában fellelhető. A D2-vitaminnak kisebb a biohasznosulása a D3 vitaminnal szemben, ami azt jelenti, hogy a szervezet nem tudja olyan könnyen felhasználni, de mégis képes emelni a D-vitamin szintet. Ebből adódóan D-vitamin pótlása szinte kizárólag D3 vitamin formában történik. [23]

5. Létezik vegán D-vitamin?

Növények nem képesek D3-vitamint előállítani. A legtöbb D3-kiegészítő lanolinból származik, amely egy viaszszerű anyag, amit a gyapjas állatok bőrmirigye választ ki. A juhokat megnyírják, majd a lanolin bevonatot kipréselik a gyapjúból. Mivel a juhokat nem ölik meg a folyamat során, ez a D3-vitamin forrás egyes vegetáriánusok számára is elfogadható opció lehet. Emellett létezik olyan technológia is, amely során algákból koleszterint nyernek, s ebből D3-vitamint állítanak elő. A vegán D-vitamin-készítmények azonban étrend-kiegészítők, így érdemes körültekintően dönteni: a választásnál ügyeljünk a minőségre, kérjük ki a gyógyszerész véleményét. [23]

6. D-vitamin szint mérése

A D-vitamin megállapítása vérből történik, szintjének mérése kétféle paraméter vizsgálatával lehetséges. A lényegesen olcsóbb vizsgálat a kalcidiolt (25-hidroxi-D-vitamin) méri, amely arról ad információt, hogy a szervezetnek megfelelő-e a D-vitamin ellátottsága. Egy drágább vérvétel keretin belül pedig a kalcitriol (1,25-dihidroxi-D-vitamin) mennyiségéről is információt kaphatunk, amely a vesénk működéséről informál bennünket. A kalcidiol a vesében hidroxilálódik, így alakul át aktív D-vitaminná (kalcitriol). Utóbbi esetében a már hasznosult D-vitamin szint kerül meghatározásra.

A kalcitriol (aktív D-vitamin) mérését azonban nem végzik rutinszerűen, mivel a D-vitamin metabolizmusának több összetevője befolyásolja annak szintjét, és a kalcitriol szintjének mérése nem ad teljes képet a D-vitamin állapotról. A kalcitriol szintje inkább a vesefunkciótól (és a hormonális szabályozástól) függ, így információt kaphatunk annak optimális működéséről.

A mért kalcidiol értékek alapján az alábbi kategóriákba sorolják a D-vitamin szintet: [22]

1. Optimális szint: 50-125 nmol/L (20-50 ng/mL)
2. Alacsony szint: 30-50 nmol/L (12-20 ng/mL)
3. Súlyos hiány: 30 nmol/L (12 ng/mL) alatt

7. D-vitamin napi adag

A D-vitamin napi adagja az életkor, az egészségügyi állapot és az egyéni szükségletek függvényében változik. Az alábbi táblázat a hazai szakmai kongresszus általános ajánlását szemléltei arra vonatkozóan, hogy különböző életkorokban mennyi D-vitamin pótlásra van szükség. Az újszülöttek és kisgyermekek esetében kisebb dózis is elegendő, míg idősebb korban, amikor a szervezet D-vitamin termelése csökken, nagyobb mennyiségre lehet szükség. Fontos megjegyezni, hogy a D-vitamin napi adagja nem csupán az életkortól függ, így személyre szabott terápia érdekében konzultáljon orvosával! [22] [24]

8. D-vitamin ételekben

A D-vitamin természetes módon is megtalálható bizonyos élelmiszerekben: [25][26]

1. zsíros halak (pl.: lazac: kb. 300-1000 NE/100 g
2. halmájolaj
3. marhamáj
4. tojássárgája (1 db kb. 40 NE)
5. gomba (pl.: csiperke: 400-600 NE/100 g)

A D-vitamin bevitel növelése érdekében számos országban dúsítják az élelmiszert, például tejet, növényi alapú italokat (mandulatej, szójatej), narancslevet és gabonapelyheket D-vitaminnal.

Csupán étrenddel nagyon nehéz, szinte lehetetlen biztosítani a D-vitamin napi adagjára vonatkozó mennyiség bevitelét. Például napi 1000 NE (nemzetközi egység) D-vitaminhoz több adag zsíros halat kellene fogyasztani, ami nem reális a legtöbb ember számára. Az élelmiszerekben található D-vitamin mennyisége alacsony. A D-vitamin pótlásának elsődleges forrása a napfény, így a D-vitamin hiány elkerülése érdekében a téli hónapokban érdemes pótolni.

9. Tényleg zsíros étkezéssel együtt kell fogyasztanunk a D-vitamint?

A D-vitamin akár üres gyomorból is felszívódik, függetlenül attól, hogy mennyi zsírt fogyasztunk mellé. A zsírtartalom hatása inkább a D-vitamin véráramba történő felszívódásának mértékére vonatkozik, nem pedig az abszolút felszívódás mértékére. Mivel a D-vitamin a testzsírban raktározódik, a zsírfogyasztás rövid távú felszívódásra gyakorolt hatása valószínűleg kevésbé fontos, mint a rendszeres D-vitamin bevitel. [27]

10. D-vitamin hiány

A D-vitamin hiány számos tünetet okozhat, hiszen rengeteg élettani folyamatban vesz részt. Kulcsszerepet játszik a kalcium felszívódásában és a csontok egészségének fenntartásában, így a legfőbb problémák a váz-és izomrendszerrel függnek össze.

A leggyakoribb D-vitamin hiányos állapotok és azok tünetei a következőek: [24]

1. Csontfájdalom és izomgyengeség: A D-vitamin hiánya gyengítheti a csontokat és izmokat, fájdalmat és gyengeséget okozva, különösen a hát, a csípő és a lábak területén.
2. Csontritkulás (osteoporosis): A D-vitamin hiánya elősegítheti a csontok ásványi anyagokkal való feltöltődésének csökkenését, ami fokozhatja a törések kockázatát.
3. Depresszió, hangulatzavarok:Egyes kutatások szerint a D-vitamin hiány kapcsolatba hozható a depresszióval, hangulati ingadozásokkal és szorongással.
4. Immunrendszer csökkent működése: Mivel a D-vitamin szerepet játszik az immunrendszer megfelelő működésében, hiánya gyengítheti a szervezet védekezőképességét, és növelheti a fertőzések kockázatát.
5. Fáradékonyság és általános kimerültség: A D-vitamin hiány tüneteként gyakori lehet az állandó fáradtság, alvászavarok és általános kimerültség érzése.
6. A D-vitamin hiány növelheti a következő betegségek kialakulásának kockázatát:
7. autoimmun betegségek
8. szív-és érrendszeri betegségek
9. légúti betegségek
10. daganatos betegségek
11. allergiás betegségek

11. D-vitamin túladagolás

A D-vitamin túladagolás egy nagyon veszélyes állapot, hiszen zsírban oldódó vitamin lévén képes nagy mennyiségben felhalmozódni a zsírszövetben. A rendkívül magas D-vitamin szint akár halálos következményekkel is járhat. Mivel a bőrben a D-vitamin-termelés önállóan korlátozott, a napfényes expozíció valószínűleg nem eredményez toxikus szintet. Azonban a D-vitamin vérszintje könnyen elérheti a toxikus határértéket, ha hosszú távon magas dózisban pótoljuk a vitamint. Ezt gyakran a csepp formájú kiegészítők szedése esetén fordul elő. [22]

A D-vitamin túladagolás tünetei: [28]

1. hányinger, hányás
2. gyakori szomjúság érzet
3. gyakori vizelési inger
4. fáradtság, gyengeség
5. zavarodottság
6. vesekárosodásból adódó vesetájéki fájdalom

Felnőttek számára a D vitamin napi biztonságosan tolerálható dózisa 4000 NE. D-vitamin túladagolás akkor állhat fent, ha több hónapon keresztül 10.000 NE vitamin pótlás történik. A magas dózisú D-vitamin kiegészítést orvosi felügyelet mellett kell végezni, amely során figyelemmel kísérik a vérszintet, és az esetleges D-vitamin túladagolás jeleit. [22]

12. D-vitamin interakció gyógyszerekkel

1. Sztatinok

A sztatinok koleszterinszint csökkentő gyógyszerek. A magas D-vitamin kiegészítés azonban csökkentheti a sztatinok hatékonyságát, mivel a D-vitamin kötődik egy közös enzimhez, amelyet a sztatinok is használnak, így versenyezni kezdenek egymással. Ennek eredményeként a D-vitamin túlzott bevitele gyengítheti a sztatinok koleszterincsökkentő hatását. [29]

1. Tiazid-diuretikumok.

A diuretikumok olyan gyógyszerek, amelyek elősegítik a víz eltávolítását a szervezetből. A tiazidok csökkentik a kalcium ürülését a vizelettel, emellett a D-vitamin növeli a kalcium felszívódását. A két gyógyszer együttes szedésekor a hatások összeadódnak, ebből kifolyólag potenciálisan veszélyesen magas kalciumszintet (hiperkalcémiát) eredményezhetnek. [30]

1. Szteroidok

A kortikoszteroid gyógyszerek, mint például a prednizolon, csökkenthetik a D-vitamin biológiai hasznosulását. A kutatások azt mutatják, hogy azoknál, akik orális kortikoszteroidot szednek, kétszer olyan gyakran fordul elő D-vitamin-hiány, mint azoknál, akik nem használják ezeket a gyógyszereket. [31]

1. Orlistat

Az orlistat egy fogyást segítő gyógyszer, amely gátolja a lipáz enzim működését, így a zsírok nem szívódnak fel. Ezzel párhuzamosan a gyógyszer csökkentheti a zsírban oldódó vitaminok, így a D-vitamin felszívódását is az ételekből és a kiegészítőkből is. [32]

13. 10 tény a D-vitaminról, amit érdemes tudni

1. A magyar lakosság 95%-a tél végére D-vitamin-hiányban szenved a kevés napsugárzás és a nem megfelelő vitaminpótlás miatt.
2. Szoláriumozás közben nem keletkezik D-vitamin a bőrben, mivel az UVB sugárzás helyett az UVA sugárzás dominál.
3. Csupán étkezéssel nem tudjuk biztosítani a megfelelő D-vitamin-bevitelt, ezért napfény és/vagy kiegészítő szükséges.
4. A multivitaminok gyakran nem tartalmaznak elegendő D-vitamint, ezért szükséges figyelni a D-vitamin bevitelére.
5. A magnézium és a K2-vitamin segíti a D-vitamin felszívódását. A magnézium szerves formát érdemes választani, és a K2-vitamint ne keverjük össze a K1-vitaminnal.
6. Az A-vitamin csökkenti a D-vitamin felszívódását, így ezen vitaminok pótlását külön kell választani.
7. A D-vitamin felszívódása olajos közegben a legjobb, ezért a halolaj a legjobb választás.
8. A D-vitamin pótlását a reggeli órákban, étkezés után ajánlott végezni, mivel ekkor a legoptimálisabb a felszívódás.
9. Felnőttek számára a D-vitamin napi biztonságos, tolerálható dózisa 4000 NE.
10. A D-vitamin túladagolása akkor fordulhat elő, ha hónapokon keresztül napi 10 000 NE vitaminpótlás történik.

Hivatkozások

[1] Shih BB, Farrar MD, Cooke MS, Osman J, Langton AK, Kift R, Webb AR, Berry JL, Watson REB, Vail A, de Gruijl FR, Rhodes LE. Fractional Sunburn Threshold UVR Doses Generate Equivalent Vitamin D and DNA Damage in Skin Types I-VI but with Epidermal DNA Damage Gradient Correlated to Skin Darkness. J Invest Dermatol. 2018 Oct;138(10):2244-2252. doi: 10.1016/j.jid.2018.04.015. Epub 2018 May 3. PMID: 29730334; PMCID: PMC6158343.

[2] Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011. PMID: 21796828.

[3] Bikle DD. Vitamin D metabolism and function in the skin. Mol Cell Endocrinol. 2011 Dec 5;347(1-2):80-9. doi: 10.1016/j.mce.2011.05.017. Epub 2011 Jun 1. PMID: 21664236; PMCID: PMC3188673

[4] Webb AR, Kazantzidis A, Kift RC, Farrar MD, Wilkinson J, Rhodes LE. Colour Counts: Sunlight and Skin Type as Drivers of Vitamin D Deficiency at UK Latitudes. Nutrients. 2018 Apr 7;10(4):457. doi: 10.3390/nu10040457. PMID: 29642423; PMCID: PMC5946242.

[5] Webb AR, Kazantzidis A, Kift RC, Farrar MD, Wilkinson J, Rhodes LE. Meeting Vitamin D Requirements in White Caucasians at UK Latitudes: Providing a Choice. Nutrients. 2018 Apr 17;10(4):497. doi: 10.3390/nu10040497. PMID: 29673142; PMCID: PMC5946282.

[6] Maestro MA, Molnár F, Mouriño A, Carlberg C. Vitamin D receptor 2016: novel ligands and structural insights. Expert Opin Ther Pat. 2016 Nov;26(11):1291-1306. doi: 10.1080/13543776.2016.1216547. Epub 2016 Aug 12. PMID: 27454349.

[7] Zmijewski MA, Carlberg C. Vitamin D receptor(s): In the nucleus but also at membranes? Exp Dermatol. 2020 Sep;29(9):876-884. doi: 10.1111/exd.14147. Epub 2020 Jul 29. PMID: 32654294.

[8] Sammons J, Ahmed N, El-Sheemy M, Hassan HT. The role of BMP-6, IL-6, and BMP-4 in mesenchymal stem cell-dependent bone development: effects on osteoblastic differentiation induced by parathyroid hormone and vitamin D(3). Stem Cells Dev. 2004 Jun;13(3):273-80. doi: 10.1089/154732804323099208. PMID: 15186723.

[9] Duque G, Macoritto M, Kremer R. 1,25(OH)2D3 inhibits bone marrow adipogenesis in senescence accelerated mice (SAM-P/6) by decreasing the expression of peroxisome proliferator-activated receptor gamma 2 (PARgamma2). Exp Gerontol. 2004 Mar;39(3):333-8. doi: 10.1016/j.exger.2003.11.008. PMID: 15036392.

[10] Gardiner EM, Baldock PA, Thomas GP, Sims NA, Henderson NK, Hollis B, White CP, Sunn KL, Morrison NA, Walsh WR, Eisman JA. Increased formation and decreased resorption of bone in mice with elevated vitamin D receptor in mature cells of the osteoblastic lineage. FASEB J. 2000 Oct;14(13):1908-16. doi: 10.1096/fj.99-1075com. PMID: 11023975.

[11] Eyles DW, Burne TH, McGrath JJ. Vitamin D, effects on brain development, adult brain function and the links between low levels of vitamin D and neuropsychiatric disease. Front Neuroendocrinol. 2013 Jan;34(1):47-64. doi: 10.1016/j.yfrne.2012.07.001. Epub 2012 Jul 11. PMID: 22796576.

[12] Fernandes de Abreu DA, Eyles D, Féron F. Vitamin D, a neuro-immunomodulator: implications for neurodegenerative and autoimmune diseases. Psychoneuroendocrinology. 2009 Dec;34 Suppl 1:S265-77. doi: 10.1016/j.psyneuen.2009.05.023. PMID: 19545951.

[13] Chen S, Sims GP, Chen XX, Gu YY, Chen S, Lipsky PE. Modulatory effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 on human B cell differentiation. J Immunol. 2007 Aug 1;179(3):1634-47. doi: 10.4049/jimmunol.179.3.1634. PMID: 17641030.

[14] Ma Y, Johnson CS, Trump DL. Mechanistic Insights of Vitamin D Anticancer Effects. Vitam Horm. 2016;100:395-431. doi: 10.1016/bs.vh.2015.11.003. Epub 2016 Jan 13. PMID: 26827961.

[15] Prietl B, Treiber G, Pieber TR, Amrein K. Vitamin D and immune function. Nutrients. 2013 Jul 5;5(7):2502-21. doi: 10.3390/nu5072502. PMID: 23857223; PMCID: PMC3738984.

[16] Enkhjargal B, Malaguit J, Ho WM, Jiang W, Wan W, Wang G, Tang J, Zhang JH. Vitamin D attenuates cerebral artery remodeling through VDR/AMPK/eNOS dimer phosphorylation pathway after subarachnoid hemorrhage in rats. J Cereb Blood Flow Metab. 2019 Feb;39(2):272-284. doi: 10.1177/0271678X17726287. Epub 2017 Aug 21. PMID: 28825325; PMCID: PMC6365598.

[17] Coney P, Demers LM, Dodson WC, Kunselman AR, Ladson G, Legro RS. Determination of vitamin D in relation to body mass index and race in a defined population of black and white women. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Oct;119(1):21-5. doi: 10.1016/j.ijgo.2012.05.024. Epub 2012 Jul 18. PMID: 22818533; PMCID: PMC3438362.

[18] Webb AR, Kline L, Holick MF. Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin. J Clin Endocrinol Metab. 1988 Aug;67(2):373-8. doi: 10.1210/jcem-67-2-373. PMID: 2839537.

[19] Young AR, Claveau J, Rossi AB. Ultraviolet radiation and the skin: Photobiology and sunscreen photoprotection. J Am Acad Dermatol. 2017 Mar;76(3S1):S100-S109. doi: 10.1016/j.jaad.2016.09.038. Epub 2016 Dec 27. PMID: 28038885.

[20] Faurschou A, Beyer DM, Schmedes A, Bogh MK, Philipsen PA, Wulf HC. The relation between sunscreen layer thickness and vitamin D production after ultraviolet B exposure: a randomized clinical trial. Br J Dermatol. 2012 Aug;167(2):391-5. doi: 10.1111/j.1365-2133.2012.11004.x. PMID: 22512875.

[21] Whiting SJ, Green TJ, Calvo MS. Vitamin D intakes in North America and Asia-Pacific countries are not sufficient to prevent vitamin D insufficiency. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007 Mar;103(3-5):626-30. doi: 10.1016/j.jsbmb.2006.12.067. Epub 2007 Jan 10. PMID: 17218094.

[22] Vitamin D Fact sheet for health professionals. MedlinePlus. National Institutes of Health (NIH) Office of Dietary Supplements (ODS). Updated 2022 Aug 12; cited 2023 May 22

[23] Healthline: The Best Vegan Sources of Vitamin D(Jan 2020)

[24] Takács, I., Benkő, I., Toldy, E., Wikonkál, N., Szekeres, L., Bodolay, E., Kiss, E., Jambrik, Z., Szabó, B., Merkely, B., Valkusz, Z., Kovács, T., Szabó, A., Grigoreff, O., Nagy, Z., Demeter, J., Horváth, H. C., Bittner, N., Várbíró, S., & Lakatos, P. (2012). Hazai konszenzus a D-vitamin szerepéről a betegségek megelőzésében és kezelésében. Orvosi Hetilap, 153(Supplement-2), 5-26.

[25] Vitamin D Fact sheet for consumers. National Institutes of Health (NIH) Office of Dietary Supplements (ODS), updated 2022 Nov 8; cited 2023 May 24

[26] Feldman, D., Pike, J.W., Bouillion, R., Giovannucci, E. Vitamin D in foods: an evolution of knowledge. In: Vitamin D (4th Edition). New York, NY: Elsevier. p. 41-77

[27] Dawson-Hughes B, Harris SS, Palermo NJ, Ceglia L, Rasmussen H. Meal conditions affect the absorption of supplemental vitamin D3 but not the plasma 25-hydroxyvitamin D response to supplementation. J Bone Miner Res. 2013 Aug;28(8):1778-83. doi: 10.1002/jbmr.1896. PMID: 23427007.

[28] Galior K, Grebe S, Singh R. Development of Vitamin D Toxicity from Overcorrection of Vitamin D Deficiency: A Review of Case Reports. Nutrients. 2018 Jul 24;10(8):953. doi: 10.3390/nu10080953. PMID: 30042334; PMCID: PMC6115827.

[29] Robien K, Oppeneer SJ, Kelly JA, Hamilton-Reeves JM. Drug-vitamin D interactions: a systematic review of the literature. Nutr Clin Pract. 2013 Apr;28(2):194-208. doi: 10.1177/0884533612467824. Epub 2013 Jan 10. PMID: 23307906; PMCID: PMC5623087.

[30] Crowe M, Wollner L, Griffiths RA. Hypercalcaemia following vitamin D and thiazide therapy in the elderly. Practitioner. 1984 Mar;228(1389):312-3. PMID: 6709583.

[31] Skversky AL, Kumar J, Abramowitz MK, Kaskel FJ, Melamed ML. Association of glucocorticoid use and low 25-hydroxyvitamin D levels: results from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES): 2001-2006. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec;96(12):3838-45. doi: 10.1210/jc.2011-1600. Epub 2011 Sep 28. PMID: 21956424; PMCID: PMC3232615.

[32] McDuffie JR, Calis KA, Booth SL, Uwaifo GI, Yanovski JA. Effects of orlistat on fat-soluble vitamins in obese adolescents. Pharmacotherapy. 2002 Jul;22(7):814-22. doi: 10.1592/phco.22.11.814.33627. PMID: 12126214